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按比率计量，“叛道”还是创新？
添加时间：2016-01-11 来源：中国中医药报
“药方不传之秘在于量”，一个多药组成的中药复方，中药用量有绝对量与相对量之分。绝对量，指实际用量，是多少克就是多少克；相对量，指所用剂量占方剂各药总量之比率，如全方各药用量总计100克，某药为10克，即十分之一量。因中药种类不一，绝对量与效力不是对应的，如100克石膏与100克细辛根本没有可比性。相对量，既有一对一，更常是一对多的剂量关系，能反应一味药或一个药对在方剂中的地位，因而由此可透视方中各药的量效配比。其中又涉及不同种类药物的量效标准之差异，情况非常复杂。除中药汤剂外，任何剂型的中药复方都牵涉这些问题。
正因为如此，中药剂量的研究难度甚大，中医至今仍靠经验在探索和积累。然而，对中医药并不在行的瑞士人却在有意无意之间，寻觅到一条别有的蹊径。不一定完全合理，但临床用之可行，值得借鉴与研究。
瑞士方药剂量按比率计算
瑞士的免煎中药有两种剂型，一种是我们国内可见的颗粒剂；另一种为水剂，即单味中药水溶液，实际上将这种水溶液干燥赋形就成为颗粒剂。笔者最常采用的是水剂，主观上考虑的是两点：一是较之颗粒剂，水剂少了一个干燥过程，也许能更好保留中药的某些成分；二是水剂无需赋形剂，药性成分相对较纯，口感也好一些。
这两种剂型在剂量计算和要求上采取的是同一原则，即比率剂量。我们国内的免煎药是按不同剂量包装的，采用的是绝对剂量。如柴胡，有3克、9克、15克等不同规格的包装。如医师用6克，就发两个3克；用12克，就分别发一个3克和9克等等。这跟传统汤剂的计量完全相同。瑞士的免煎药采用的是比率计量方法，这几乎让每一个国内中医师猜不透，不知道是如何计算的。因为厂家只是告诉你，你们按常规中药处方开就行了，配方都没问题。但让人迷惑的是，只要患者服用的时间（1周或2周等）和服用量（每日次数和克数）相同，不管你开的是6味药、或12味药、或18味药，或者较大幅度调整了剂量的同一个处方，病人拿到都是相同的一包（或一瓶）药。
为了弄清这剂量到底是如何算的，笔者专门去厂家进行了一次调研，面对面问一问，也亲临现场看一看这配方计量的过程。当思想转过弯后，实际上也非常简单。在中药理论上“白纸一张”的老外，在处理中药问题上的思路也少了很多框框。他们把任何一个中药处方的总剂量都视为100，无论药味多少、每味药的剂量多少，都按其在处方总量中的比率计算，然后根据服用量决定每味药具体是多少。但颗粒剂和水剂，略有不同。
颗粒剂，处方时需写明服用量，包括每日几次、每次多少克、服几天。如桂枝加附子汤：桂枝12克、白芍12克、生姜12克、大枣9克、炙甘草9克、制附子6克，要求患者每日服3次，每次3克，共服7天。那么，第一步，计算单味药在处方中的剂量比率，桂枝20%、白芍20%、生姜20%、大枣15%、炙甘草15%、制附子10%。
第二步，按服用量计算配方总量，3克×3次×7=63克。处方中每味药的剂量计算便以这63克的百分之几来计算。
第三步，计算每味药的配方剂量，桂枝12.6克、白芍12.6克、生姜12.6克、大枣9.45克、炙甘草9.45克、制附子6.3水剂，与颗粒剂又不一样，方中药物剂量不按“克”操作，而按毫升计算，但剂量换算方法与颗粒剂一样。医师也仍采用传统汤剂方式开具处方，只是需注明二点：第一，写出需要的毫升数，一共三种规格，50毫升、100毫升和200毫升，按成人通常服用量分别对应的服用天数为5天、10天和20天；第二，写出每日服用次数和勺数（随药配送一小药勺，一勺约1.5毫升），因此上面所说一瓶药的天数也会因服用量不同而有变化。
瑞士采用这种计量方法是有原因的，也是有依据的。原因有二，一是标准化，在这些老外的意识中，不标准化就不科学，也不好操作。二是商业化，标准化和成品化都是为商业化服务的。说得简单点，就是在保证产品性能、质量稳定的前提下，建立统一的产品规格和应用方式，这既利于大批量的工业化生产，又易于为市场（患者）使用和接受，以实现更广泛的市场开辟，赢取更多的利润。因此，出现瑞士中药用量按比率计量，可说是事出必然。
比率药量并非“离经叛道”
然而，瑞士免煎中药的计量方法又不完全背离中药的计量原则，有其合理性，也有传承的基因。因为，中药方的剂量确实存在比率关系，而这是方药配伍最重要，也是最为隐秘的规则与规律。伤寒方中就有不少药味不变，只是调整剂量而改变功效和主治的方剂，如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍汤，以及小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等等。后世的六一散、当归补血汤、玉屏风散等，方中药物都有明确的药量比率。相关的现代研究也证明，药量比率不同，方剂性效有差异，甚至有显著差异。
基于10年来的大量临床应用，笔者确认，用量大大少于中药汤剂的免煎药是有效的，比率剂量有其可行的实效性，与传统的绝对剂量规则并不矛盾，可说是增加了一个方药配伍的思考维度。
当然，笔者不是要否定中药绝对剂量及其重要性，而是说中药用量一定不是越大越好，敢用大剂量就是医中强手。一个方剂中，单味药的用量多少和方药总体的剂量配伍是两个维度，而前者大小是基于后者而言的。同时，后者更能反映中医治病的理念和特点。因为，剂量再大也有限度，比如，一个处方用200附子，别说还有其他药，就这附子药质药性的水溶度是多少，以及患者到底服用了多少，都是需要探讨的。
比率药量的配套规定
国内的免煎药在剂量上没有特殊规定，厂商只是告诉医生，免煎药为浓缩剂，处方时按汤药量减少一些即可。有的厂家在药物包装上印有“每袋相当于中药饮片的若干克”字样，但若干量是多少没说，可见十分随意，缺乏严格的规范。这对医师应用和患者服用都是不利的，会影响疗效，当然也会影响销售和推广。因为，这至少让人感觉到的是不正规。
瑞士出售免煎药的厂商都会提供配方方法和应用规则的说明，既有详细的文本资料，其网站上也能查询和下载。除前面谈及的免煎药配方方法外，还有一些配套规则，或可为国内医者和厂商借鉴。
颗粒剂和水剂的药量要求不一样。水剂，前面谈到特用的“药勺”，一勺约1.5毫升，每日不超过15毫升。但这个量又与处方药味数有关，药味少，服用量还得减少，如1~2味药的方剂，每日在3毫升左右；9~12味药的方剂，每日在6毫升左右。具体分得很细，这里就不一一罗列了。临床上，我们以此为参考量，一般会略高一些。但有此标准，用量更易掌握，也会规范一些。
颗粒剂，剂量要求有方量和药量两种。A.处方药量，每日4~20克，最低量4~6克；平均量8~12克；最高量：12~20克。B.单味药量，每日0.5~2.0克；最低量，0.5克，相当于原生药3~5克；平均量，0.8~1克，相当于原生药9~12克；最高量，2克，相当于原生药18~22克。
儿童药量另有专门要求，不仅有按公斤折算和按体表面积折算的不同计量方法，还分急症量、一般量和和保守量三种情况提出用量范围。
此外，一些有毒或药性峻猛的药物，如附子、半夏、川乌、蜈蚣、麻黄、大黄、吴茱萸等，都有每日剂量的上限要求，处方时须得遵守。如这些药物的用量超过规定，配方系统会报警，厂方也会电话联系诊所，提请注意，并修改用量。（文/蒋永光）
正因为如此，中药剂量的研究难度甚大，中医至今仍靠经验在探索和积累。然而，对中医药并不在行的瑞士人却在有意无意之间，寻觅到一条别有的蹊径。不一定完全合理，但临床用之可行，值得借鉴与研究。
瑞士方药剂量按比率计算
瑞士的免煎中药有两种剂型，一种是我们国内可见的颗粒剂；另一种为水剂，即单味中药水溶液，实际上将这种水溶液干燥赋形就成为颗粒剂。笔者最常采用的是水剂，主观上考虑的是两点：一是较之颗粒剂，水剂少了一个干燥过程，也许能更好保留中药的某些成分；二是水剂无需赋形剂，药性成分相对较纯，口感也好一些。
这两种剂型在剂量计算和要求上采取的是同一原则，即比率剂量。我们国内的免煎药是按不同剂量包装的，采用的是绝对剂量。如柴胡，有3克、9克、15克等不同规格的包装。如医师用6克，就发两个3克；用12克，就分别发一个3克和9克等等。这跟传统汤剂的计量完全相同。瑞士的免煎药采用的是比率计量方法，这几乎让每一个国内中医师猜不透，不知道是如何计算的。因为厂家只是告诉你，你们按常规中药处方开就行了，配方都没问题。但让人迷惑的是，只要患者服用的时间（1周或2周等）和服用量（每日次数和克数）相同，不管你开的是6味药、或12味药、或18味药，或者较大幅度调整了剂量的同一个处方，病人拿到都是相同的一包（或一瓶）药。
为了弄清这剂量到底是如何算的，笔者专门去厂家进行了一次调研，面对面问一问，也亲临现场看一看这配方计量的过程。当思想转过弯后，实际上也非常简单。在中药理论上“白纸一张”的老外，在处理中药问题上的思路也少了很多框框。他们把任何一个中药处方的总剂量都视为100，无论药味多少、每味药的剂量多少，都按其在处方总量中的比率计算，然后根据服用量决定每味药具体是多少。但颗粒剂和水剂，略有不同。
颗粒剂，处方时需写明服用量，包括每日几次、每次多少克、服几天。如桂枝加附子汤：桂枝12克、白芍12克、生姜12克、大枣9克、炙甘草9克、制附子6克，要求患者每日服3次，每次3克，共服7天。那么，第一步，计算单味药在处方中的剂量比率，桂枝20%、白芍20%、生姜20%、大枣15%、炙甘草15%、制附子10%。
第二步，按服用量计算配方总量，3克×3次×7=63克。处方中每味药的剂量计算便以这63克的百分之几来计算。
第三步，计算每味药的配方剂量，桂枝12.6克、白芍12.6克、生姜12.6克、大枣9.45克、炙甘草9.45克、制附子6.3水剂，与颗粒剂又不一样，方中药物剂量不按“克”操作，而按毫升计算，但剂量换算方法与颗粒剂一样。医师也仍采用传统汤剂方式开具处方，只是需注明二点：第一，写出需要的毫升数，一共三种规格，50毫升、100毫升和200毫升，按成人通常服用量分别对应的服用天数为5天、10天和20天；第二，写出每日服用次数和勺数（随药配送一小药勺，一勺约1.5毫升），因此上面所说一瓶药的天数也会因服用量不同而有变化。
瑞士采用这种计量方法是有原因的，也是有依据的。原因有二，一是标准化，在这些老外的意识中，不标准化就不科学，也不好操作。二是商业化，标准化和成品化都是为商业化服务的。说得简单点，就是在保证产品性能、质量稳定的前提下，建立统一的产品规格和应用方式，这既利于大批量的工业化生产，又易于为市场（患者）使用和接受，以实现更广泛的市场开辟，赢取更多的利润。因此，出现瑞士中药用量按比率计量，可说是事出必然。
比率药量并非“离经叛道”
然而，瑞士免煎中药的计量方法又不完全背离中药的计量原则，有其合理性，也有传承的基因。因为，中药方的剂量确实存在比率关系，而这是方药配伍最重要，也是最为隐秘的规则与规律。伤寒方中就有不少药味不变，只是调整剂量而改变功效和主治的方剂，如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍汤，以及小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等等。后世的六一散、当归补血汤、玉屏风散等，方中药物都有明确的药量比率。相关的现代研究也证明，药量比率不同，方剂性效有差异，甚至有显著差异。
基于10年来的大量临床应用，笔者确认，用量大大少于中药汤剂的免煎药是有效的，比率剂量有其可行的实效性，与传统的绝对剂量规则并不矛盾，可说是增加了一个方药配伍的思考维度。
当然，笔者不是要否定中药绝对剂量及其重要性，而是说中药用量一定不是越大越好，敢用大剂量就是医中强手。一个方剂中，单味药的用量多少和方药总体的剂量配伍是两个维度，而前者大小是基于后者而言的。同时，后者更能反映中医治病的理念和特点。因为，剂量再大也有限度，比如，一个处方用200附子，别说还有其他药，就这附子药质药性的水溶度是多少，以及患者到底服用了多少，都是需要探讨的。
比率药量的配套规定
国内的免煎药在剂量上没有特殊规定，厂商只是告诉医生，免煎药为浓缩剂，处方时按汤药量减少一些即可。有的厂家在药物包装上印有“每袋相当于中药饮片的若干克”字样，但若干量是多少没说，可见十分随意，缺乏严格的规范。这对医师应用和患者服用都是不利的，会影响疗效，当然也会影响销售和推广。因为，这至少让人感觉到的是不正规。
瑞士出售免煎药的厂商都会提供配方方法和应用规则的说明，既有详细的文本资料，其网站上也能查询和下载。除前面谈及的免煎药配方方法外，还有一些配套规则，或可为国内医者和厂商借鉴。
颗粒剂和水剂的药量要求不一样。水剂，前面谈到特用的“药勺”，一勺约1.5毫升，每日不超过15毫升。但这个量又与处方药味数有关，药味少，服用量还得减少，如1~2味药的方剂，每日在3毫升左右；9~12味药的方剂，每日在6毫升左右。具体分得很细，这里就不一一罗列了。临床上，我们以此为参考量，一般会略高一些。但有此标准，用量更易掌握，也会规范一些。
颗粒剂，剂量要求有方量和药量两种。A.处方药量，每日4~20克，最低量4~6克；平均量8~12克；最高量：12~20克。B.单味药量，每日0.5~2.0克；最低量，0.5克，相当于原生药3~5克；平均量，0.8~1克，相当于原生药9~12克；最高量，2克，相当于原生药18~22克。
儿童药量另有专门要求，不仅有按公斤折算和按体表面积折算的不同计量方法，还分急症量、一般量和和保守量三种情况提出用量范围。
此外，一些有毒或药性峻猛的药物，如附子、半夏、川乌、蜈蚣、麻黄、大黄、吴茱萸等，都有每日剂量的上限要求，处方时须得遵守。如这些药物的用量超过规定，配方系统会报警，厂方也会电话联系诊所，提请注意，并修改用量。（文/蒋永光）
