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中医药科研临床应分轨管理
添加时间：2016-01-13 来源：中国中医药报
过去几十年里，不仅获得诺奖的青蒿素，麻黄（麻黄素）、砒霜（三氧化二砷）、青黛、千层塔、山慈姑等传统中药提取物，无一例外都是根据中医临床经验或文献记载的启发而取得成功的，都成为了有效的单体临床药物。而使用现代药学模型随机筛选中药成分或天然资源，虽然可以快速测试成千上万的化合物，但到现在为止成功实验寥寥无几。美国NIH（美国国立卫生研究院）曾投入巨资，用最先进的生物医药学方法和设备，试图从天然植物中寻找抗癌药，几十年下来，也仅仅找到了一个紫杉醇，救了整个领域，勉强保全了面子。
这说明如果没有千百年来的传统医学临床经验，在天然产物中找到“单体新药”的历程将不可预测。传统医学经验是一个宝库，应当得到认同、珍惜和发掘。
中药研发应三条路并行
青蒿素的发现走了“单一有效成分提取”这条最直接的路，这条路只适用于一类药理比较直接的例子。许多有效的复方在辨病不辨证的随机临床试验中得出阴性结果。许多对疾病整体改善有效的方子，在针对局部病灶的体外实验中完全无效。许多药性类似、或可以在组方中相互替代的药材，并不含有相似的有效成分组合。许多经过配伍十分有效的药方，把组分拆分或标准提取后疗效就大打折扣。不少情况下，单一组分或药材的安全评价更是把中药推向了深渊。这说明单体有效成分提取只不过是现代科学所能看见的冰山一角。这下面蕴蓄的庞大体系，传统中药里的辨症施治，君臣佐使，性味归经，祛邪扶正，并非古人的文学臆想。
在漫长的自然演化史中，一个生物活性分子能存在，往往总能找到一个天然的拮抗分子与其配对。它们相互依存、制约和演进，这便是中医所理解的阴阳。植物里的药用成分主要来自于次生代谢产物。在几十上百万年的生长和适应中，植物演化出这些“秘密武器”，以耐受极端的自然环境、吸引传粉的昆虫和驱赶觅食的动物。在分子层次，这些植物体内的所产生的“阴”，来识别和应对环境变化中所存在的“阳”。古人利用这些植物的“阴”，也就是药物的“偏性”，来调节人体中一些相似的“阳”情况。
除了单分子的阴阳对应和拮抗，中医还把人体理解成一个功能网络，古典中医哲学里的“五行”便是一个例子。中药里的各种组分对应和调节着这个复杂变化的功能网络的各个部分，避免了单一的选择压力。这是许多经典组方千百年来都没有产生耐药的原因。完全不同的组分，可以通过影响网络中的不同节点，达到同样的效果，这是灵活配伍的基础。功能网络失衡的时候，可以通过强化或弱化网络中已经存在的某些支路，修复整体的平衡。这是唤醒人体的自愈力。
这种朴素的“阴阳五行”哲学，在古人千万次采食药草的过程中被偶然地验证，日积月累，便演绎为今天庞大的中药体系。认识并利用这些朴素的哲学，对于今天的中药科研仍有启发。笔者认为，中药研究发展应该是三条路并行。
一是单体新药的开发，如同青蒿素。一旦成功，单体药的作用机理比较容易阐明，结果也容易为现代医药学接受。
二是走“复方”研究的道路。主要是证明固定的中药复方或“中成药”对某种疾病安全有效。这种研究应该根据病种有选择性地结合辨证，以现代临床药物试验的“金标准”——随机对照临床试验为主，只要能得出可重复的疗效，就有价值推广使用。机理的充分阐释，是更加长远的任务，不应成为复方药应用发展的阻碍。
三是继续支持中医师按传统方式“辨证论治”，使用灵活配伍的中药处方，并且在临床运用中尝试创新。与古时相比，现今的疾病谱有所改变，可以获得的药材也不尽相同，对人与药的理解都更加深入，这就为中医临床创新提供了空间。研究的重点，除了证明有效外，可放在如何提高患者的依从性，如何探索新的组方思路，以及如何推广成功经验等方面。
科研临床应独立考评
大体来讲，西医药的发展建立在自然科学之上，了解人体的生理病理，寻找药靶，设计或筛选药物，最后在实验室和临床试验中验证，整个流程是正向思维。因此，西医医生从事临床药物研发工作相对容易，科研和临床被同时纳入考评体系相对合理。即使科研人员没有临床经验，西药科研的很大一部分也可以在实验室推进。
可是，这种模式并不适合中医药科研。中药的临床运用，需要中医理论的指导。这套理论体现了古人对人体的理解，以及不断试药而总结出来的用药规律。然而，它的理论体系无法直接与现代医学对接，跟科学有些“鸡同鸭讲”。在这种情况下，把西医药的制度设计和行业管理模式照搬到中医药研发上，会造成许多混乱。
中药研发无法脱离中药临床独立进行，科研人员应当与临床中医师紧密合作。中药研发需要从临床用药和疗效评估切入，筛选不同病理情况下最适合的药物组合，而后了解生理病理，确定有效成分和主要靶点。基本流程是反向思维，同时尽量深入进行机理的阐释。而能深刻理解典籍中的用药经验，并在现实中有丰富临床积累的中医师，是研究团队的关键。中药的研发需要临床中医师和科研人员深入沟通、紧密合作，这就需要在制度和资源上向中医临床系统倾斜（如医院、社区和私人诊所，甚至考虑拥有长期患者群，实践纯中医治疗的诸多海外中医诊所），提供更多的科研支持。
科研人员与临床中医师需要分轨管理，独立考评，保证各自相对稳定的职业发展空间，并在科研合作中建立对等的奖励机制。
对绝大多数临床中医师来说，没有长年累月的临床积累和总结，谁也不敢轻言“遣方用药”的自信。同样，扎实的科学训练和创新的头脑，也不是一天两天可以养成的。在现实中，最出色的临床中医师，与最优秀的中药科研人员，很难是一群人。能真正“双轨发展”的人非常少，可以鼓励，但不可强求。此外，许多中药缺乏安全数据，只能保守使用甚至禁用。这种如屡薄冰的谨慎，进一步缩小了基础研究的创新空间。因此，将中医临床实践与科研考评一体化，对于大多数人来说无法兼顾，只能疲于奔命，敷衍了事，最终阻碍了中医药的发展。这是制度上的硬伤，只能通过纵向分轨管理、独立考评来化解。
这说明如果没有千百年来的传统医学临床经验，在天然产物中找到“单体新药”的历程将不可预测。传统医学经验是一个宝库，应当得到认同、珍惜和发掘。
中药研发应三条路并行
青蒿素的发现走了“单一有效成分提取”这条最直接的路，这条路只适用于一类药理比较直接的例子。许多有效的复方在辨病不辨证的随机临床试验中得出阴性结果。许多对疾病整体改善有效的方子，在针对局部病灶的体外实验中完全无效。许多药性类似、或可以在组方中相互替代的药材，并不含有相似的有效成分组合。许多经过配伍十分有效的药方，把组分拆分或标准提取后疗效就大打折扣。不少情况下，单一组分或药材的安全评价更是把中药推向了深渊。这说明单体有效成分提取只不过是现代科学所能看见的冰山一角。这下面蕴蓄的庞大体系，传统中药里的辨症施治，君臣佐使，性味归经，祛邪扶正，并非古人的文学臆想。
在漫长的自然演化史中，一个生物活性分子能存在，往往总能找到一个天然的拮抗分子与其配对。它们相互依存、制约和演进，这便是中医所理解的阴阳。植物里的药用成分主要来自于次生代谢产物。在几十上百万年的生长和适应中，植物演化出这些“秘密武器”，以耐受极端的自然环境、吸引传粉的昆虫和驱赶觅食的动物。在分子层次，这些植物体内的所产生的“阴”，来识别和应对环境变化中所存在的“阳”。古人利用这些植物的“阴”，也就是药物的“偏性”，来调节人体中一些相似的“阳”情况。
除了单分子的阴阳对应和拮抗，中医还把人体理解成一个功能网络，古典中医哲学里的“五行”便是一个例子。中药里的各种组分对应和调节着这个复杂变化的功能网络的各个部分，避免了单一的选择压力。这是许多经典组方千百年来都没有产生耐药的原因。完全不同的组分，可以通过影响网络中的不同节点，达到同样的效果，这是灵活配伍的基础。功能网络失衡的时候，可以通过强化或弱化网络中已经存在的某些支路，修复整体的平衡。这是唤醒人体的自愈力。
这种朴素的“阴阳五行”哲学，在古人千万次采食药草的过程中被偶然地验证，日积月累，便演绎为今天庞大的中药体系。认识并利用这些朴素的哲学，对于今天的中药科研仍有启发。笔者认为，中药研究发展应该是三条路并行。
一是单体新药的开发，如同青蒿素。一旦成功，单体药的作用机理比较容易阐明，结果也容易为现代医药学接受。
二是走“复方”研究的道路。主要是证明固定的中药复方或“中成药”对某种疾病安全有效。这种研究应该根据病种有选择性地结合辨证，以现代临床药物试验的“金标准”——随机对照临床试验为主，只要能得出可重复的疗效，就有价值推广使用。机理的充分阐释，是更加长远的任务，不应成为复方药应用发展的阻碍。
三是继续支持中医师按传统方式“辨证论治”，使用灵活配伍的中药处方，并且在临床运用中尝试创新。与古时相比，现今的疾病谱有所改变，可以获得的药材也不尽相同，对人与药的理解都更加深入，这就为中医临床创新提供了空间。研究的重点，除了证明有效外，可放在如何提高患者的依从性，如何探索新的组方思路，以及如何推广成功经验等方面。
科研临床应独立考评
大体来讲，西医药的发展建立在自然科学之上，了解人体的生理病理，寻找药靶，设计或筛选药物，最后在实验室和临床试验中验证，整个流程是正向思维。因此，西医医生从事临床药物研发工作相对容易，科研和临床被同时纳入考评体系相对合理。即使科研人员没有临床经验，西药科研的很大一部分也可以在实验室推进。
可是，这种模式并不适合中医药科研。中药的临床运用，需要中医理论的指导。这套理论体现了古人对人体的理解，以及不断试药而总结出来的用药规律。然而，它的理论体系无法直接与现代医学对接，跟科学有些“鸡同鸭讲”。在这种情况下，把西医药的制度设计和行业管理模式照搬到中医药研发上，会造成许多混乱。
中药研发无法脱离中药临床独立进行，科研人员应当与临床中医师紧密合作。中药研发需要从临床用药和疗效评估切入，筛选不同病理情况下最适合的药物组合，而后了解生理病理，确定有效成分和主要靶点。基本流程是反向思维，同时尽量深入进行机理的阐释。而能深刻理解典籍中的用药经验，并在现实中有丰富临床积累的中医师，是研究团队的关键。中药的研发需要临床中医师和科研人员深入沟通、紧密合作，这就需要在制度和资源上向中医临床系统倾斜（如医院、社区和私人诊所，甚至考虑拥有长期患者群，实践纯中医治疗的诸多海外中医诊所），提供更多的科研支持。
科研人员与临床中医师需要分轨管理，独立考评，保证各自相对稳定的职业发展空间，并在科研合作中建立对等的奖励机制。
对绝大多数临床中医师来说，没有长年累月的临床积累和总结，谁也不敢轻言“遣方用药”的自信。同样，扎实的科学训练和创新的头脑，也不是一天两天可以养成的。在现实中，最出色的临床中医师，与最优秀的中药科研人员，很难是一群人。能真正“双轨发展”的人非常少，可以鼓励，但不可强求。此外，许多中药缺乏安全数据，只能保守使用甚至禁用。这种如屡薄冰的谨慎，进一步缩小了基础研究的创新空间。因此，将中医临床实践与科研考评一体化，对于大多数人来说无法兼顾，只能疲于奔命，敷衍了事，最终阻碍了中医药的发展。这是制度上的硬伤，只能通过纵向分轨管理、独立考评来化解。
