72岁的李永洪家住湖北省枝江市仙女镇某村，2010年在枝江市人民医院安装心脏起搏器后，就成了该院心内科主任张兵的“老病号”，几年来多次因身体不适住院。但近日，再次前往市里就诊的李大爷却被张兵劝回了仙女镇卫生院。

“李大爷还是心脏不太舒服，晚上不能平卧、吃饭也不大好，但病情并不复杂，接受必要的检查后调整用药就可以解决问题。”张兵说，李大爷在仙女镇卫生院住院后，他通过远程会诊系统调阅了李大爷所有检查结果并给了治疗建议。“现在卫生院各方面条件都比过去好多了，通过‘电视’就能让大医院的医生给患者看病，而且家里孩子们照顾起来也方便，最重要的是看病的花费减少了很多。”

李大爷的就诊模式变化，源于枝江市推进市镇村一体化发展的基层卫生综合改革实践。2016年，湖北省枝江市在县域内组建两家医共体，率先在全省将基层卫生综合改革前推一步，并取得了不错的改革成绩，在基层改革进入医共体时间后，为省内各地提供了可资借鉴的经验和模式。

医共体为强基层破题

枝江市委书记刘丰雷介绍，从2016年起，该市组建了由市人民医院、市中医医院分别牵头的两大医共体，各下联4家卫生院和辖区内村卫生室，市镇村三级医疗机构根据各自功能定位明确服务边界，建立权责清晰的分工协作模式。医共体内成立理事会和监事会，市医管会委托理事会履行决策权和管理权，监事会负责监督，赋予医共体运营管理自主权，实现管办分离。

刘丰雷表示，该市县域医共体建设，在坚持乡镇卫生院公益性质和基本功能定位、独立法人地位、职工身份和隶属关系、资产和债权债务权属、财政投入体制和相关支持政策不变的基础上，由牵头医院选派中层以上干部担任成员单位院长、副院长，实行发展规划、质量管理、药品配送、人员调配、绩效考核“五统一”。村卫生室则实行“村办镇管”，由镇卫生院安排院级领导担任村卫生室法人代表、推荐村卫生室负责人，实行村卫生室规划、法人、人员、业务、药品、财务、绩效、待遇“八统一”管理。

与此同时，枝江市投资1亿元推动县域医疗服务能力提档升级，建立市医学影像诊断中心和远程医疗会诊中心，实现“基层检查、市级诊断，资源互通、结果互认”，全面提升基层诊疗能力。同时，医共体牵头医院共指导镇卫生院建设了6个特色科室，全市完成了7家卫生院的高标准建设、180个村卫生室的标准化建设，并为卫生院添置了8台救护车，配齐了数字化直接成像系统、彩超、全自动生化分析仪等“三大件”。

医保支付倒逼控费

“全院具有转诊资质的医生不超过20人，全部来自各临床科室的科主任，院领导说了都不算。”枝江市人民医院医务科主任李海娥拿出一本厚厚的文件资料汇编，历数该市在医共体框架下，为推进分级诊疗、控制医疗费用不合理增长等制定的各项政策。

李海娥介绍，该市分别制定了包括108个病种的一级医院首诊病种目录、287个病种的二级医院首诊病种目录，并配合制定了相应的医保支付政策，鼓励分级诊疗。同时，该院要求所有科室针对前20个收治病种制定临床路径，前5位的病种必须纳入临床路径管理，目前该院已制定并执行临床路径150余个，要求入径率不得低于70%、出径率不得高于20%。“眼科白内障、翼状胬肉手术，之前每年也就做300例左右，现在每年超过1200例。”李海娥表示，实施临床路径管理后，不少病种的次均费用出现了明显下降，得到了患者的普遍认可。

医保基金支付方式改革被称作枝江市医共体建设的破题之术。“全市新农合基金总额约1.8亿元，按照‘总额包干、按季预拨、过程监管、结余留用’的原则，除预留10%的风险金、25元/人的大病保险基金、5%的外出人员异地就医补偿基金外，全部划拨给两家牵头医院，结余部分按6:3:1在市镇村三级分配，倒逼医疗机构主动控费。”刘丰雷表示，该市建立县域内双向转诊费用引导机制，上转病人连续计算起付线、下转病人免收起付线，且报销比例提高5个百分点，引导常见病、多发病患者向基层流动。

“我们与卫生院的例均住院费用之差达3800元，新的医保支付模式引导患者下沉基层后，不仅患者的自付费用大大降低，而且我们获得的基金结余红利比直接收治患者所取得的回报更多。”枝江市人民医院院长曹一山表示，常见病、多发病下沉卫生院，不仅没有影响医院发展，反而减轻了医院的运行压力，从而腾出更多人力和精力加强特色专科建设，吸引更多外转患者在县域内就诊。2017年1月～9月，枝江市8家乡镇卫生院住院人次同比增幅最高达53.4%，最低增幅也达20.43%。

从治病转向防病

刘丰雷介绍，改革中，该市要求医共体牵头医院建立以基层帮扶、签约服务、健康管理为主要内容的绩效考核办法，促使医务人员服务理念从“为群众治病”向“帮群众防病”转变。而开展家庭医生签约服务，成为枝江市实现这种转变的重要抓手。

枝江市人民医院党委副书记、董市镇卫生院院长郑中凯告诉记者，开展家庭医生签约服务前，该院就在宣传上下了大功夫，还成立了以分管院长为组长的工作领导小组，并下设家庭医生签约服务办公室，组建了12个家庭医生签约服务团队。截至目前，该市普通人群、重点人群、精准扶贫和计生特困家庭签约服务率分别达35.28%、60%和100%。

刘丰雷表示，枝江市还在市级层面设立了由18名专家出诊的高危人群健康干预门诊，负责慢性病人群的诊断治疗和健康干预；并在各镇卫生院设置健康管理中心，安排1名全科医生开展健康饮食、健康生活、科学养生等健教宣传。同时培育健康管理示范户400余户，统一配备了电子血压计、体重秤、血糖仪、家庭小药箱等设施，以带动周围居民参与健康指标检测。