今年60多岁的老郑夫妇居住在厦门市禾山社区，夫妻俩患有糖尿病、高血压，常年辗转去大医院就诊，大医院人满为患，看个病至少要大半天，一直为看慢病犯愁。

在一次体检中，老郑夫妇联系到了厦门中医院糖尿病科专家蔡川海。他在社区出诊，为两位老人做了中医体质辨识，量身定制中医调理方案，并指导饮食。几个疗程下来，老人的血压血糖指标恢复正常。老郑对分级诊疗模式赞不绝口：“看慢病再不用花慢工夫。”

厦门中医院突出中医药在慢病管理中的优势，加强中医师在“三师共管”（专科医师、全科医师、健康管理师）服务体系中的作用，对已有的“三师共管”团队进行结构性调整，成立中医专家组，选择相应的治疗、预防、养生方法，进行因人而异的干预，调养体质、辨证治疗，使患者血压、血糖达到控制目标，降低各种并发症的发病率及死亡率。社区医生利用舌像仪等设备，运用中医体质辨识系统，对患者个人体质进行辨识，让患者拥有个性化的诊疗方案。

家住禾山区的于女士长年受风湿病痛的折磨，双手双脚肿胀变形。好不容易挂上厦门中医院主任医师陈进春的号，经过两次治疗，于女士病痛明显减轻。但因行动不便、坐车困难、挂号难，她每次看病好几天都缓不过劲来。分级诊疗体系建立后，使得于女士在社区就能看上专家号。

今年3月，厦门中医院着重开展糖尿病科、心血管内科“专家下社区”的分级诊疗服务，相关专家定期到禾山、金山、江头及殿前4个社区坐诊。禾山社区卫生服务中心定期组织中医院专家、全科医师和健康管理师，一起上门入户为他们进行检查治疗，保证每一位患者都能享受到分级诊疗带来的实惠。

居民在社区看病，如果病情有变，全科医师便及时与中医院的专家电话会诊。必要时，还会双向转诊将病患转移到市中医院专科治疗。等病情稳定后，专科及时将患者转回社区后续跟踪治疗。这样的“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”，实现对慢病患者在院前健康管理、院中诊断治疗、院后疾病管理的医疗服务新体系，让“三师”共同管理慢病，最终实现慢病的防治结合。

做好分级诊疗，首先要取得患者对社区全科医师的信任。社区派出全科医生和健康管理师到中医院参加培训，让社区医生长本领。中医院专家在社区坐诊，对全科医师进行知识培训，邀请相关患者来现场听课。课程结束后，专家借机给病人介绍社区全科医师，让患者了解社区医师。诊治方案是在三级医院专家的指导下进行的，逐步让慢病患者愿意留在社区，提升社区全科医师与患者之间的信任度。

厦门中医院院长耿学斯说，分级诊疗全面实施后，医院与下属的4家社区卫生服务中心形成优质医疗资源的互通、互惠、互助，并覆盖湖里区的分级诊疗网络。中医院就诊的慢病患者结构发生变化，轻病患者来大医院就诊减少了，20%沉淀在社区。危重病人、复杂病人增多了，大医院看大病、看疑难杂症，小病在社区治疗，分级诊疗成效初显。