厦门市禾山社区的老郑夫妇患有糖尿病、高血压，常年辗转去大医院就诊，每次从家到医院看病，要花费大半天时间。一次体检时，老郑夫妇得知市中医院糖尿病科专家蔡川海也在社区出诊。于是，老郑夫妇就追随蔡川海来到厦门市中医院禾山社区卫生服务中心就诊。几个疗程下来，老郑夫妇的血压、血糖都控制得不错。节省了时间，还享受到了高质量的中医药服务，老郑夫妇对社区服务中心赞不绝口！

近年来，福建省厦门市坚持将“三师共管”（专科医师、全科医师、健康管理师）分级诊疗和中医适宜技术相结合，引导大医院中医专家下派到社区，开展中医专家基层师带徒，提升社区医生中医药服务能力，完善了慢病分级诊疗工作。

社区推行医养结合 中医服务覆盖诊疗全过程

2015年以来，厦门市中医院禾山社区卫生服务中心将分级诊疗和中医适宜技术相结合，坚持“医养结合、以养为主”为核心的健康服务，为群众提供日常保健、中医康复治疗等，同时，让慢性病患者享受到了全程的“医养结合”服务。

56岁的黄阿姨家住禾山街道龙湖花园，长期患有高血压、糖尿病。8年前，因脑中风，造成了偏瘫，落下了许多后遗症。每次，黄阿姨要靠爱人骑着电动车带着她才能到思明区的大医院，做康复治疗及开日常药物，频繁的奔波，让黄阿姨十分沮丧。

一次，黄阿姨和爱人走进了厦门市中医院禾山社区卫生服务中心的健康小屋，抱着试试看的心态，找到理疗科医生杨清华治疗。杨清华对黄阿姨进行偏瘫分级评估及鉴定后，制定了康复治疗方案，1年来通过运动疗法、推拿、针灸等治疗，黄阿姨原本极度僵硬的患肢，可以轻微活动了，偏瘫等级也从Ⅱ改善到了Ⅲ级，血糖、血压也稳定了。现在，黄阿姨可以一次开出42天的药物。与家庭医生签约后，还可以直接续方，邮寄到家里，解决了黄阿姨以前频繁开药的不便。

近年来，在厦门市分级诊疗政策支持下，患者在基层就诊体验得到了进一步改善，慢病签约病人可享受长处方用药，既减轻了去大医院排队的烦恼，又节省了门诊费用，医保报销比例更高，药费支出更少。

中医专家基层带徒 提升临床诊疗水平

为提升基层中医药服务水平，方便社区群众就医。两年前，厦门市卫生计生委就开展中医专家基层师带徒工作。同时，引导大医院专家下沉基层，带教社区全科医生。并将三级医院医生职称晋升和进社区相挂钩，给予进社区培训、带教的中医专项补助。

厦门市中医院内分泌科主任邱英明2013年到社区出诊时，发现基层全科医生在日常工作中，使用中医药技能的较少，对于常见病的治疗效果并不理想。在市卫生计生委出台中医专家基层师带徒实施方案后，邱英明就参与了师带徒工作，帮助社区全科医生掌握中医药技能，服务社区群众。

“社区的中医药氛围浓了，医生掌握了多项中医药技能，让患者少花了钱，看好了病，大大提升了患者对社区中医药服务的信任度。”开展师带徒两年来，邱英明看到了社区的变化。他认为中医专家定期到基层坐诊，不仅带动了基层的中医诊疗水平，也让社区周边的患者开始信任中医药了。

“以前，社区的中医药服务相对单一，群众信任度不高。”说起大医院中医专家到社区带教后的变化，厦门市中医院禾山社区卫生服务中心主任徐国山说，现在，通过中医专家基层师带徒，中心中医药服务能力上升了，中医医师技能提高了，使用中医治疗的方法手段多了。从中药饮片到针灸、中药敷贴、艾灸等中医适宜技术，居民接受中医药服务的依从性提高了，治病疗效好了。

“大医院开展中医专家下派、业务指导等活动，通过传、帮、带，全面提升了基层医务人员的中医药服务能力和业务水平。”厦门市卫生计生委副主任王挹青表示，下一步，市级中医专家进社区工作，将逐步扩大覆盖面，重点由岛内向岛外延伸，让更多居民在社区卫生服务中心就能享受到中医药特色服务。截至2016年底，厦门市中医专家进社区工作扩大到23家社区，共有195名专家下社区，带教全科医师250人，提升了基层中医药服务能力。

慢病患者下沉基层 推动中医院改革步伐

近年来，厦门市中医院突出中医药在慢病管理中的优势，加强中医师在“三师共管”服务体系中的作用，对已有的“三师共管”团队进行结构性调整，成立中医专家组，选择相应的治疗、预防、养生方法，进行因人而异的干预，改善体质、辨证治疗，使患者享有全程中医药服务。

“医院各科中医专家定期到社区卫生服务中心坐诊，病人在社区看病，既不拥挤，又有全科医生诊疗。”厦门市中医院原副院长高树彬说，如遇患者突发病情，全科医生会与上级中医院专家电话会诊，同时，实现双向转诊，将患者转到上级医院专科治疗。患者病情稳定后，又可以回到社区跟踪治疗。

厦门市中医院专家在社区卫生服务中心坐诊，对全科医师进行知识培训，并邀请患者来现场听课。课程结束后，专家给病人介绍社区全科医师，让患者了解社区医师。诊治方案在三级医院专家的指导下进行，逐步让慢病患者愿意留在社区，信任社区医师。

分级诊疗实施后，厦门市中医院与下属的4家社区卫生服务中心形成优质医疗资源的互通、互惠、互助，并覆盖湖里区的分级诊疗网络。“中医院就诊的慢病患者结构发生变化，轻病患者来大医院就诊减少了，20%沉淀在社区。”厦门市中医院院长耿学斯说，现在，医院危重病人、复杂病人增多了，大医院看大病、看疑难杂症，小病在社区治疗，分级诊疗成效初显。

“三师共管”分级诊疗结合中医适宜技术模式在基层落实后，厦门市中医院的门诊总量没有出现大幅增长，反而略有下降，社区的门诊量则出现小幅增长，同时扩大了中医药的影响力，得到了社区居民的良好反馈，正在逐步转变百姓“有病要上大医院找专家”的观念。